Formular zur Anmeldung für klinisch-psychologische Diagnostik, Beratung, Behandlung

Du bekommst dieses Formular, weil wir bereits ein Kennenlerngespräch per Telefon oder Videotelefonie hatten. Sollte das nicht so sein, bitte kontaktiere mich zuerst per Telefon, E-Mail oder Kontaktformular.

Hier kommen auch noch Links zu den Absageregelungen, der aktuellen

Datenschutzerklärung und zum Informations- und Aufklärungsblatt.

Kontakt

Infos zu Ablauf und Absagen

Datenschutzerklärung

Informations- und Aufklärungsblatt

Anmeldeformular

Vor- und Zuname (inkl. Pronomen, wenn gewünscht)*

Dieses Feld ist obligatorisch

Adresse*

Dieses Feld ist obligatorisch

Postleitzahl und Ort*

Dieses Feld ist obligatorisch

Telefonnummer*

Dieses Feld ist obligatorisch

E-Mail*

Dieses Feld ist obligatorisch

Die E-Mail-Adresse ist ungültig

Geburtsdatum*

Dieses Feld ist obligatorisch

SV-Nummer (bei gewünschtem Kostenzuschuss der Krankenkasse)

Wo bist du gesetzlich krankenversichert?

Ich möchte mich für eine Diagnostik/Beratung/Behandlung anmelden.*

Dieses Feld ist obligatorisch

Absageregelung: Sollte ich den Termin nicht wahrnehmen können, werde ich mindestens zwei Tage vorher schriftlich oder telefonisch Bescheid sagen. Ansonsten werde ich das Ausfallshonorar bezahlen.*

Dieses Feld ist obligatorisch

Ich bin damit einverstanden, dass diese Daten zum Zweck der Kontaktaufnahme gespeichert und verarbeitet werden. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit widerrufen kann.*

* Kennzeichnet erforderliche Felder

Bei der Übermittlung deiner Nachricht ist ein Fehler aufgetreten. Bitte versuche es erneut.

Vielen Dank für deine Nachricht! Ich werde mich so schnell wie möglich bei dir melden.